Vertrag gemäß § 140a SGB V – Besondere Versorgung zur Betreuung von an Gestationsdiabetes (GDM) und sonstigen Diabetesformen (Diabetes mellitus Typ 3) erkrankten Versicherten

GKV-übergreifender Vertrag gemäß § 140a SGB V – Besondere Versorgung zur Betreuung von an Gestationsdiabetes (GDM) und sonstigen Diabetesformen (Diabetes mellitus Typ 3) erkrankten Versicherten durch Diabetologische Schwerpunktpraxen in Niedersachsen (GDM-DM3-Vertrag) mit Vertragsstart am 01.07.2021.

Auftraggeber: AOK Niedersachsen, BKK Landesverband Mitte, IKK classic, SVLFG als Landwirtschaftliche Krankenkasse, KNAPPSCHAFT – Regionaldirektion Nord und Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek).

Mit diesem Vertrag streben die Vertragspartner ergänzend zu den bestehenden strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) eine ergänzende Versorgung der an sonstigen Diabetesformen und Gestationsdiabetes erkrankten Versicherten zur Vermeidung von Folgeerkrankungen und zur Steigerung der Lebensqualität an. Dies soll durch die Nutzung der Strukturen der in Niedersachsen durch die KVN anerkannten „Diabetologischen Schwerpunktpraxen (DSP)“ erfolgen. Zur Vermeidung eines schwerwiegenden Krankheitsverlaufes und zur Berücksichtigung medizinisch relevanter zusätzlicher, neuer Untersuchungstechniken der diabetestypischen Komplikationen sowie gesonderter Leistungs- und Schulungsangebote, deren Einsatz über den Umfang der Regelversorgung hinausgeht, werden folgende Ziele verfolgt:

a) Behebung von potentieller Unterversorgung bei der Diagnostik,

b) Frühzeitige Erkennung von Begleiterkrankungen,

c) Stärkung der Compliance der Versicherten,

d) Verhinderung bzw. deutliche Verzögerung des Auftretens von schwerwiegenden Krankheitsstadien,

Der Vertrag findet Anwendung in der Versorgungsregion der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) für Ärzte, Versicherte und Krankenkassen, welche dem Vertrag beigetreten sind bzw. die freiwillige Teilnahme erklärt haben.

Der Wert unter II.1.7) dient nur der Validierung des Formulars. Die Angabe unter VI.2.1) dient ebenfalls der Validierung des Formulars; der Vertrag wird frühestens nach Ablauf der Zehn-Tages-Frist geschlossen.

Erläuterung:

— Die KVN verfügt als einzige Organisation über einen direkten Zugang zu den potenziell teilnehmenden Ärzten der Besonderen Versorgung nach § 140a SGB V (alle Diabetologen in Niedersachsen mit Kassenzulassung).

—— Alle potenziell teilnehmenden Ärzte sind (per Gesetz) Mitglied in der KVN.

—— Kommunikationskanäle zur Rekrutierung der potenziell teilnehmenden Ärzte sind vorhanden, etabliert und erprobt.

— Die KVN tritt in der Regelversorgung im Rahmen des gesetzlichen Auftrags als Abrechner auf und verfügt somit als einzige Organisation über eine etablierte Abrechnungsschnittstelle bei allen Kassenärzten. Diese Abrechnungsschnittstelle soll auch im Rahmen der Besonderen Versorgung nach § 140a SGB V genutzt werden. Dies wird bereits bei zahlreichen Selektivverträgen erfolgreich umgesetzt. Die Abrechnung erfolgt über spezielle Gebührenordnungsziffern im Arztinformationssystem. Es entstehen dadurch bis auf die Anlage der neuen Gebührenordnungsziffern und Lieferung von Versicherten- und Arztverzeichnisse keine zusätzlichen Aufwände außerhalb des Regelprozesses. Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der Regelversorgung über das Formblatt 3. Bei allen anderen Dienstleistern würden massiv zusätzliche Programmieraufwände und auch beträchtliche Schulungsaufwände für die Ärzte entstehen,

— Der Vertrag bildet eine Ergänzung zum DMP Diabetes Typ 1 und Typ 2. Vertragspartner bei DMP sind ebenfalls die KVN und alle GKV-Verbände. Ziel des Vertrages mit inhaltsähnlichen Versorgungsansätzen wie im DMP ist es, u. a. gemeinsam mit DMP ein Gesamtbild der Diabetesversorgung zu schaffen und Kostenübernahmeanträge zu vermeiden.

—— Versicherte mit Schwangerschaftsdiabetes und sonstigen Diabetesformen können nicht am DMP teilnehmen, daher wird dieser Vertrag nach § 140a SGB V ergänzend als Anschlussvertrag zu vorherigen Vereinbarungen geschlossen. Alle Prozesse zwischen Diabetologe und KVN sowie KVN und den GKVen/GKV-Verbänden sind daher bereits in diesem Indikationsfeld etabliert. Neue Prozesse mit einem anderen Dienstleister wären sehr aufwendig und würden zu wenig Akzeptanz bei den Diabetologen führen und eine Versorgungslücke zur Folge haben.

—— Berechtigt zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag sind Ärzte/MVZ, welche in Niedersachsen mit der KVN abrechnen und über eine gültige Genehmigung der KVN als Diabetologische Schwerpunktpraxis (DSP) und/oder Diabetologische Fußambulanz (DFA) verfügen und die Vorhaltung und Nutzung der technischen Voraussetzungen zur elektronischen Versicherteneinschreibung bzw. der erforderlichen Dokumentation im KVN-Portal sicherstellen. Die Genehmigung als DSP und/oder DFA wird im Rahmen der DMP-Antragsstellung des Diabetologen beantragt. Alle erforderlichen Unterlagen und Zertifikate liegen nur der KVN vor und werden nicht erneut für diesen Vertrag eingereicht. Dies erhöht die Akzeptanz bei den Diabetologen und die Wahrscheinlichkeit einer Einschreibungen der Ärzte in diesen Vertrag. Bei einem anderen Dienstleister würde hier hoher bürokratischer Aufwand für den Arzt und Dienstleister entstehen.

—— Eine parallele Einschreibung des Versicherten in ein Diabetes-DMP und den GDM-DM3-Vertrag ist nicht möglich. Daten der jeweiligen Vertragsteilnahme liegen ausschließlich der KVN vor.

— Es handelt sich bei dem Vertrag um ein gemeinsam von der KVN und allen GKV-Verbänden initiiertes Vorhaben. Die Leistungsinhalte wurden von der Konzeptionierung bis zur Vertragsgestaltung gemeinsam entwickelt. Auch 2 Diabetologen waren während der Verhandlung zeitweise eingebunden.

Genaue Angaben zu den Fristen für die Einlegung von Rechtsbehelfen: