Beschreibung der Beschaffung
Erstellen von medizinischen Gutachten im Bereich der stationären Krankenhausbehandlung für bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) versicherte Personen bzw. Personen, für welche die PBeaKK Beihilfeleistungen erbringt (im Folgenden nur Versicherter).
Gegenstand der Begutachtung sind abgeschlossene und anstehende stationäre Krankenhausaufenthalte von bei der PBeaKK versicherten Personen.
Gegenstand der Begutachtung ist insbesondere:
a) Überprüfen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung (Form, Methode, Dauer etc.)
b) Überprüfen der patientenbezogenen medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall (Form, Methode, Dauer, etc.)
c) Behandlungsalternativen auf Anfrage im Einzelfall darlegen
d) Überprüfen gebührenrechtlicher Fragestellungen (sachgerechte Abrechnung der Behandlung nach Fallpauschalenkatalog sowie DRG-/GOÄ-Ermittlung bei Behandlungen in Privat- und Auslandskliniken)
e) Der Zeitaufwand für Fragestellungen (in der Regel telefonisch) zu einem laufenden Gutachtenauftrag ist Bestandteil des Gutachtenauftrags und nicht gesondert berechnungsfähig.
Formen / Gegenstand der Begutachtung:
a) Nach Aktenlage: Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich nach Aktenlage.
b) Körperliche Begutachtung (Einzelfälle):
Eine körperliche Begutachtung hat zu erfolgen,
- wenn die PBeaKK die körperliche Begutachtung in Auftrag gibt; dies ist in der Regel der Fall bei Widersprüchen gegen Entscheidungen der PBeaKK, oder
- wenn die Sachverständigen während der Begutachtung nach Aktenlage feststellen, dass eine körperliche Begutachtung unabdingbar ist; in diesem Fall holt der Auftragnehmer eine Genehmigung bei der PBeaKK ein und terminiert die Begutachtung anschließend mit dem Versicherten der PBeaKK.