Nachfolgendes ist anzugeben:
Name, Anschrift, Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail-Adresse des interessierten Unternehmens, Name/n der vertretungsberechtigten Person/en:
Sowie
1. Erklärung des Bewerbers, dass die folgenden Leistungserbringer (angestellte und/oder kooperierende) bei der Leistungserbringung für die Durchführung der vertragsgegenständlichen Aufgaben in der ambulanten interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie (IMST) an seinem Standort tätig und vertraglich eingebunden werden:
— Fachärzte/-ärztinnen zur Behandlung von Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems;
— ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten/-innen;
— Physiotherapeuten/innen.
Die Krankenkassen können die Verträge nach § 140 a Abs. 1 SGB V nur mit den in § 140a Abs. 3 SGB V aufgeführten Vertragspartnern schließen. Für den Fall, dass einzelne Vertragspartner in diesem Vertrag die Zulassungen nicht selber vorhalten, sind die notwendigen zugelassenen Professionen über Kooperationsvereinbarungen in den Vertrag einzubinden. Der Zulassungsstatus ergibt sich für Ärzte aus § 95 SGB V, für Psychotherapeuten (ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut) aus § 95 SGB V und für Physiotherapeuten und Ergotherapeuten aus § 124 SGB V.
Hierfür werden mindestens
— ein/eine Facharzt/-ärztin zur Behandlung von Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems:
Vollständiger Name, Adresse Leistungsbereich und genaue Bezeichnung der zur Erfüllung durch den Facharzt/-ärztin vorgesehenen Aufgaben
— ein/eine ärztlicher/e oder psychologische/r Psychotherapeut/-in:
Vollständiger Name, Adresse Leistungsbereich und genaue Bezeichnung der zur Erfüllung durch den/die ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten/-innen vorgesehenen Aufgabe.
— ein/eine Physiotherapeut/-in:
Vollständiger Name, Adresse Leistungsbereich und genaue Bezeichnung der zur Erfüllung durch die Physiotherapeuten/-innen vorgesehenen Aufgaben benannt.
Hinweis der AOK Nordost:
Für weitere Leistungserbringer (Fachärzte/-ärztinnen, ärztliche oder psychologisch Psychotherapeuten/-innen, Physiotherapeuten/-innen) je ein Beiblatt verwenden und eindeutig nummerieren!
2. Erklärung des Bewerbers, dass die apparativen, räumlichen und organisatorischen Anforderungen an seinem Standort erfüllt werden:
Das Zweitmeinungsverfahren (Z) oder Diagnostikverfahren bei Chronifizierung (C) und die ambulante IMST erfolgen an einem barrierefreien Standort durch den dort ansässigen Auftragnehmer, der in Anlehnung an den Standard der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V. (BAR) für die ambulante muskuloskeletale Rehabilitation sowohl die räumlichen Voraussetzungen erfüllt als auch über die entsprechende apparative Ausstattung verfügt. Das Assessment ist standortfest – an einem Tag – durch das multiprofessionelle Diagnostikteam (Facharzt, Psychotherapeut, Physiotherapeut) sicherzustellen. Die standortfeste Durchführung der IMST ist gleichfalls durch das Assessment durchführende Expertenteam sicherzustellen.
3. Erklärung und Nachweis des Bewerbers, dass er zur Durchführung des interdisziplinären Zweitmeinungsverfahrens/Diagnostikverfahrens (Z und C) sowie der interdisziplinären Therapieformen an seinem Standort sicherstellt, dass die Leistungserbringer, die im Rahmen dieses Vertrages tätig werden, die nachfolgenden fachlichen/persönlichen Voraussetzungen erfüllen:
Ärzte:
— Facharzt mit mindestens zweijähriger Tätigkeit in Diagnostik und Behandlung von Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems, z. B. Orthopädie, PRM, Anästhesiologie und
— Zusatzqualifikation/Zusatzbezeichnungen: Manuelle Medizin/Chirotherapie, Schmerzmedizin und
— mindestens 1 Jahr interdisziplinäre Teamarbeit bei Patienten mit Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems (Schmerzklinik, Rehaklinik mit entsprechendem Profil, Tagesklinik) und
— ein Nachweis der Qualifikation zur Beratung über und die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (aktueller Nachweis zur Fortbildung „Anwendung des ICF“, vgl. Rehabilitations-Richtlinie des G-BA § 11).
Psychotherapeuten (ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten):
— Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychiatrie, Facharzt für Psychosomatik (vormals Psychotherapeutische Medizin) mit Zusatzbezeichnung: Psychologischer Schmerztherapeut und
— mindestens sechsmonatige psychodiagnostische und psychotherapeutische Tätigkeit in der interdisziplinären Schmerztherapie (Schmerzklinik, Rehaklinik mit entsprechendem Profil, Tagesklinik) und
Nachweis über die begonnene Fort-/Weiterbildung in der Schmerzpsychotherapie nach DGPSF/DGSS/DGS/DMKG oder
Nachweis über den Besitz des Zertifikats „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ nach DGPSF/DGSS/DGS/DMKG.
Physiotherapeuten:
— Physiotherapeut oder Krankengymnast mit Zusatzqualifikation: Manuelle Therapie und
— mindestens 2 Jahre Tätigkeit mit Behandlung von Erkrankungen des Bewegungssystems im Team (Krankenhaus – Orthopädie, Neurologie, Schmerzklinik, orthopädische/neurologische Rehaklinik, ambulante Komplexbehandlung).
Der Nachweis der Eignung aller unter 1. genannten Leistungserbringer wird durch Vorlage von Approbationsurkunden/Zulassungsbescheiden, Zeugnissen, Verträgen, Zertifikaten/Urkunden, Teilnahmebescheinigungen/-nachweisen einschließlich behördlicher sowie sonstiger Zulassungen/Qualifikationsnachweise (Unterlagen in Kopie) im Rahmen des Zulassungsverfahrens zur Verfügung gestellt.
4. Erklärung des Bewerbers, dass die technischen Voraussetzungen zur elektronischen Abrechnung gem. § 295 Abs. 1b oder § 301 (ambulant/stationär) SGB V vorhanden sind und umgesetzt werden.